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紹介ページ
患者様をご紹介いただく主治医の先生方へ
医療連携にご協力をお願いいたします。
紹介元の先生方ならびに飼い主様のご希望、症例の情報によりお申込みいただける日時をご案内させていただきます。
お申し込みに際して、以下の点にご注意ください。
対象動物は犬および猫に限らせていただきます。
午前中を診察、午後を検査・手術など丸一日を要する場合もございます。事前に飼い主様のご予定をご確認ください(検査を有する場合がございますので絶食でのご来院をお願いします)。
当日の受付には書類の記入など(特に初診の場合)お時間がかかることがございます。お時間には余裕を持ってご来院いただくよう、飼い主様にお伝えください。
当院はLINEから順番受付(ソトマチ)のお願いしております。問診を記入する欄がありますのでそこからかかりつけ病院名をご記入の上、受付をお願いします。
下記のフォームまたはFAXに必要事項をご入力の上、送信してください。内容を確認後、担当医より連絡させていただきます。緊急の場合はお電話(058-233-3888)でご連絡ください。※outlook、hotmailをご使用の方は、フィルタが強力な為メールが届かない場合がございます。
FAXで紹介
診療希望情報
受診希望
必須
希望日あり
希望日なし(当院からの連絡をお待ちください)
受診希望日(第1候補)
任意
※希望日ありの場合は入力してください
受診希望日(第2候補)
任意
※希望日ありの場合は入力してください
受診希望日(第3候補)
任意
※希望日ありの場合は入力してください
飼い主様情報
飼い主氏名
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飼い主様お電話番号
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-
飼い主様ご住所
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ペット情報
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2004
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日
※推定の場合は1月1日とご入力ください
性別
必須
オス
メス
避妊去勢有無
必須
有
無
体重
必須
診療情報
主訴疾患
必須
経過
必須
現在の投薬内容
必須
既往歴
必須
貴院からの要望
必須
※ 希望する検査または要望などがあれば記載してください。
紹介元情報
貴院名
必須
担当医
必須
住所
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電話番号
必須
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FAX
必須
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※FAX番号をお持ちでない場合は000-0000-0000と入力してください。FAXもしくはメールアドレスどちらかの入力は必須です。
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